【高額療養費制度】計算式や対象外などをわかりやすく説明【がん保険との関係も】

手術・入院代100万円が10万円弱の負担で済む「高額療養費制度」。
この制度があるため、貯金がある程度あれば、医療保険に加入する必要はありません。
家族に対する保障などを考えた場合でも、生命保険の加入は必要最低限で十分で、保険料の安い県民共済＋積立投信がベストな選択です。

 

こんにちわ！FPまーこ（@maakomoneydiary）です。

 

今回の記事のテーマは「高額療養費制度」です。

 

 

 

はじめに結論をお伝えいたします。

 

 

1 高額療養費制度とは？

①公的保険＝3割負担＋高額療養費制度

「国民皆保険制度」という言葉があるように、日本国民の全員は、健康保険などの公的医療保険に加入しています。

病院や薬局で支払う診療費や薬代が「3割負担」となることは有名です。

ですが、「高額療養費制度」という存在は、あまり知られていません。

高額療養費制度とは、医療費が高額になった場合に、一定の金額を超えた分が後で払い戻される制度のことです。
つまり、医療費が高額にならないよう自己負担をおさえてくれる制度なのです。

 

②医療保険が不要または必要最低限でいい根拠

高額療養費制度は、ざっくり大まかに「手術・入院に100万円かかっても、10万円弱の負担で済む」というイメージでOKです。

つまり、「手術・入院には数十万の貯金で対応できる」ことから、貯金がある程度（100万円）あれば医療保険による保障は不要だと言えます。

●保険料が月5.000円以上する保険
●よく理解できない特約が付いている保険
●保障と同時に貯蓄機能を備えている保険
全て不要なのです。

多くの保険営業マンは、勧誘する際にこの「高額療養費制度」の存在を伝えません。
対する私たちも「高額療養費制度」の存在をあまり認識していません。

「高額療養費制度」という前提がないまま、営業マンは「手術・入院に数十万円かかりますよ」「保険料がムダになる掛け捨てよりも貯蓄型にした方が良いですよ」と誘ってきます。

こうした言葉を真に受けた結果、ついつい保険料の高めな保険に加入してしまうのです。

★高額療養費制度の存在を認識していれば、保障が厚い（保険料が高い）生命保険に加入する必要はありません。

 

2 高額療養費制度の注意点など

①計算式

高額な医療費に対して自分が負担する金額は、ご本人の所得によって異なります。

＊70歳未満の区分については、次のとおりです。

標準報酬月額	自己負担限度額
区分ア：83万円以上	252.600円＋（医療費－842.000円）×1％
区分イ：53～79万円	167.400円＋（医療費－558.000円）×1％
区分ウ：28～50万円	80.100円＋（医療費－267.000円）×1％
区分エ：26万円以下	57.600円

私の主人は、標準報酬月額が56万円であったため（給与明細で確認できます）、上述の例では区分ウで自己負担額を計算しました。

②注意点

●立替払いであること
基本的に、病院に支払う代金はまず自分で支払う必要があります。
その後に必要な手続きを行い、支払った代金が戻ってくる「立替払い」という流れです。
どうしても立て替える資金がない場合は、「限度額適用認定証」を発行しましょう。
認定証を病院側に提示すると、実際に負担する金額だけの支払いだけで済みます。

●高度療養費制度の対象外
・入院中の食費、居住費、差額ベット代
・先進医療にかかる費用
・病院への交通費
・自然分娩による出産
・美容目的の歯科治療
については、基本的に医療費として合算することはできません（一部合算あり）。

●ひと月単位で計算
月をまたいだ場合、それぞれの月で自己負担限度額を計算する必要があります。

同じ医療費ですが、月をまたいだ場合、医療費は高くなってしまいます。

●世帯合算できる
　1人の医療費が高額医療費制度の範囲とならなくても、同じ世帯の人が同じ月に医療費を支払った場合は、世帯で負担した医療費を合算することができます。

3 結局のところ保険はどうする？

高額療養費制度の存在によって、手術・入院費用がどんなに高額になっても、1か月10万円程度におさえることができます。

また、健康保険には傷病手当金（病気やケガで会社を休んだ時に支給されるもの。国民健康保険にはないことに注意）があります。

一方で、最近では医療の発達によって入院日数の短期化で入院費用が低くなる傾向にあるため、貯金がある程度あれば、ますます医療保険による保障は不要だと言えます。

どうしても不安であれば、
「県民共済」＋「積立投信」をご提案

ただ高額療養費制度があったとしても、「先進治療に対応していないので不安」「手術・入院後も不調で、入退院を繰り返すと不安」「家族のために少しでも保障を厚くしたい」と考えている方も多くいると思います。

こうした方のために、「都道府県民共済」に加入した上で「積立投信」を始めることをご提案いたします。

＜イメージ図＞

 

都道府県民共済は、大まかに「掛け捨て型生命保険の専門店」というイメージです。
その中の総合保障Ⅱ型（地域によって名称は異なります）は、毎月2.000円で手術・入院費用だけでなく、死亡給付金や先進治療にかかる費用もカバーできる、「コスパの良い生命保険」なのです（＊先進治療に対する給付金については、一部の地域でない場合があります）。

それと並行して、積立の投資信託（つみたてNISA）を始めましょう。
毎月の保険料が1万円の生命保険に加入するのではなく、同じ1万円を都道府県民共済に2.000円、積立投信に8.000円という形に振り分けます。

という三段構えで対応することができます。

また、10年後に病気にならなければ、積立投信をそのまま継続させていき、資産をもっと増やすことができ（20年後なら約328万円）、子どもの教育費や老後の生活資金に充てることができるのです。

保険料1万円の「貯蓄型生命保険」では、利回りが1％前後とコスパが悪いため、加入しないよう注意しましょう。

生命保険の加入にあたり、貯蓄型と掛け捨て型のどちらを選択するかについては、本ブログ「【生命保険】貯蓄型と掛け捨て型、どっちが正解？【正解は掛け捨て型です】」をご覧ください。

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生命保険で迷っている方は、ぜひ無料相談を！

最後にポイントをまとめます。

 

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